05-04-2006

Stevens-Johnson (SJ) y Necrolisis epidérmica tóxica (NET), se consideran hoy, como diferentes cuadros clínicos.

Todos los casos, prácticamente son por drogas ... las más incriminadas: anticonvulsivantes, sulfonamidas, alopurinol, y AINES.
Medicamentos nuevos: lamotrigine, tetrazepam, rituximab, imatinib, y voriconazole.

En la poblacióin general, sulfametoxisole la desencadena en 2.6 por 100,000 exposiciones ... pero en HIV positivos la relación es de 8.4 casos por 100,000 exposiciones.

Aunque la patogénesis no está definida en forma precisa, hoy la investigaión se enfoca a la apoptosis de queratinocitos ... es evidente que los CD8 citotóxicos segregan el FAS ligand que interactúa con el receptor FAS y esto desencadena la apoptosis.

Dentro de éste espectro, SJ es una forma menor, con menos del 10% de la piel comprometida y con una mortalidad del 5%, mientras que en NET el compromiso es del 30% o más y la mortalidad es del 25%-35%.

NET, se caracteriza por rápida necrosis y apoptosis de los queratinocitos, lo que da como resultado que la epidermis se separe de la dermis.

La evidencia más reciente, respalda el papel citotóxico de linfocitos T y de sus citoquinas inflamatorias, del receptor Fas y su ligante Fas-L en la patogénesis de la apoptosis del queratinocito.

Esta apoptosis mediada por el Fas es el paso culminante en el desprendimiento de la epidermis.

Esto puede ser inhibido in vitro, por anticuerpos monoclonales antagonistas del Fas y por la inmunoglobulina intravenosa... se ha demostrado que contienen anticuerpos naturales contra el Fas.

Consecuentemente en los últimos años (en NET), numerosos informes han analizado el efecto terapéutico de la inmunoglobulia G, y se ha determinado su beneficio, si se usa a dosis mayores de de 2g/kg.

Algunas escuelas usan corticoesteroides a dosis altas (2-3 mg/kg diarios) y lo consideran útil, si se usa en las primeras 48-72 horas, suspendiéndolo en 5 días, pues darlos más allá se considera superfluo y pueden favorecer infecciones.

Otros preconizan la ciclosporina, poderoso inmunosupresor (3 a 5 mg/kg/d intravenosos u orales, por 8- 24 días), pues tiene activida antiapoptótica y capacidad de inhibir los linfocitos T citotóxicos (CD8), suprimiendo sus efectos y capacidad de inhibir la formación del Fas-L... todos los informes dicen que la enfermedad se detiene en 24-36 horas... la mayoría los usan hasta la reepitelización.

Alrededor de estos 3 agentes, más los cuidados de enfermería, el cuidado del ojo, pulmones y riñón, con protocolos de unidades de terapia de quemaduras, gira hoy el manejo de estos pacientes.

Ref:

1- Long-term follow-up of patients treated for toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Res. 2006 Jan-Feb;27(1):26-33.

2- Use of intravenous immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: our current understanding. Int Immunopharmacol. 2006 Apr;6(4):543-9. Epub 2005 Dec 19.

3- Treatment of toxic epidermal necrolyis Experience with 9 patients with consideration of intravenous immunoglobulin.. Hautarzt. 2006 Mar;57(3):185-194.

4-Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treated with intravenous immunoglobulins. Actas Dermosifiliogr. 2005 Nov;96(9):589-92. Spanish.

5- Epidermal necrolysis: mechanisms of keratinocyte apoptosis. Med Sci (Paris). 2006 Feb;22(2):188-91

Jairo Mesa Cock